本书以重症患者的康复治疗为主线，系统阐述了重症康复的相关内容，把相关学术领域的知识体系和内容，结合国内过去30余年康复医学发展的进程，系统介绍临床各项重症康复治疗的技术标准，熟悉重症康复的工作流程，了解重症康复管理及质量控制，对重症康复形成系统性的认知并能为重症患者制定合理的康复治疗方案。涵盖目标管理、工作流程、技术标准、质量控制等知识。本书内容深入浅出，除对已有的重症康复技术进行了总结，还将临床实践及国内外进展进行归纳，制订了一部分崭新的实施流程，主要通过图表直接展示，图文并茂，从实践的角度，讲解重症康复的基本原则和操作规范；增强临床实操能力、医术医德、医患沟通能力，具有可读性强、可操作性强等特点。

序一 重症医学的进步显著提高了危重患者的生存率，但随之产生幸存者的功能障碍和生存质量问题，从而导致医学的遗憾。 重症康复的诞生就是为了弥补医学的遗憾，使患者最大限度地恢复功能，回归社会。重症康复的措施涉及所有的功能障碍，包括心肺功能、运动功能、神经功能、言语/认知功能、吞咽功能、大小便管理、皮肤管理、气道管理、诱因防治、营养康复和心理康复等。 康复医疗的核心机制不仅与受损的靶组织和器官相关，也与关联的其他组织、器官和系统相关。越来越多的临床医务工作者认识到重症康复的作用与价值，正在转变传统观念，与康复医学的专家一起制定规范和流程，提高重症康复实施的可操作性、安全性和有效性，推进重症康复的发展。 本书主编潘化平教授一直从事重症康复临床工作，具有丰富的诊疗理论知识与实践经验，致力于重症康复标准化和规范化的推动。《重症康复临床工作手册》一书系统介绍了重症康复临床应用的实践经验，使更多从事重症救治的医护人员能够深入了解重症康复的基础理论、评定方法、康复治疗特点和具体手段，以及仪器设备使用。 该书的内容丰富详实，观点鲜明，是值得推荐的一本工具书。 美国医学科学院国际院士 南京医科大第一附属医院康复医学中心 励建安 序二 全球人口持续增长，老龄化加剧，社会与经济发展，与此相伴的慢性非传染性疾病负担也同步增长；随着科学、技术及患者管理水平的不断进步，使得急危重症救治水平不断提高，危重症患者的死亡率显著下降，但随之而来的是致残率的显著增加，ICU出院后1年内的死亡率高达40％~50%，医疗资源利用率明显增加，严重影响这些幸存者及其家庭的生活。 重症医学不仅要“救命”，更要关注如何降低ICU幸存者的致残率，提高生活质量。早期康复干预可以改善 ICU“幸存者”的功能预后，在 ICU 中进行康复治疗是安全、可行的，同时也是防止 ICU 获得性衰弱和ICU后综合征的重要手段，能够减少谵妄时间和使用呼吸机的时间，并且出院时患者功能状态更好。使用血管活性药物、机械通气、连续性肾脏替代治疗，甚至是体外膜肺氧合支持都不是 ICU 早期康复的绝对禁忌证。 重症康复是一项综合的干预工作，需要跨学科的协调和沟通，应以目标为导向，由多学科团队讨论，评估，制定康复方案，绝不仅仅是简单的活动或运动。制定规范和流程，确保重症康复实施的可操作性、安全性和有效性，方能推进重症康复的开展和实施。 本书主编潘化平教授一直从事重症康复临床工作，致力于重症康复的标准规范的推动，具有丰富的重症康复临床诊疗理论与实践经验。《重症康复临床工作手册》主要侧重于重症康复技术，是一本实操性强的工作手册，可为从事重症康复临床工作的人员及其他相关专业的医务人员提供日常工作指导，让更多的非康复专业的医疗从业人员了解重症康复的知识、技术及发展。 相信本书的出版能为推广普及规范的重症康复技术起到促进作用。 国家呼吸医学中心 中国医学科学院呼吸病学研究院 国家呼吸疾病临床研究中心 中日友好医院呼吸与危重症医学科 中国康复医学会呼吸康复专业委员会主任委员 赵红梅 前言 随着临床诊治能力和技术水平的提高，社会与经济发展使得新型医疗装备广泛应用，近年来国内外重症医学取得突飞猛进的发展，大量危急重症患者经过综合救治，生命得以保全，却面临着更多的临床问题需要解决，康复治疗的不断介入自然成为必然，重症患者的死亡率明显降低、ICU住院时间以及整体住院时间有效减少，越来越多的人们接受了康复医学和康复医疗工作。 在越来越多的医院中，重症康复专业团队在重症患者的救治中都有不可替代的作用；与此同时，学科特性和持续发展迫切需要康复专业人员不断优化临床思维、提高理论水平、熟练掌握专业技能，从而适应临床医疗工作的需求。根据诊疗过程实施的不同有三种形式：ICU床旁康复模式（center-based intensive rehabilitation，IRCU），一般由重症医学医生主导，在监护病房内进行康复医疗服务；高依赖护理监护病房（high dependency unit，HDU），以及我们正在实践的、在HDU基础上建立的重症监护康复医疗病房（critical rehabilitation care unit，CRCU），按照重症监护病房标准要求建立独立病区，完全由康复医生主导，临床专科医生给予支持，是综合康复医疗服务单元。 重症医学医生主导ICU床旁康复模式，顾名思义就是在ICU单元内，在重症医学医生主导下，由康复医生，康复治疗师、ICU护士和照护者（护工）共同参与的综合临床诊疗行为，康复医疗主要包括以呼吸康复为主的物理治疗。 高依赖护理监护病房主要针对经ICU密集治疗后病情相对缓解，可以脱离密切监护，但仍不十分稳定，需要较高度的依赖监测和护理的患者，如长期带人工气道者、需定时翻身吸痰者、基础疾病需密切监测病情变化的患者、晚期肿瘤需积极维持生命者等。 康复医生主导的重症康复监护医疗单元模式，是一个独立的医疗单元，是在HDU基础上、根据临床医疗环境变化应运而生的医疗服务，在临床诊疗基础上，全面系统开展康复医疗服务工作，包括患者生命体征判断、风险识别、循环支持、呼吸支持、脏器功能维护、进食安全与营养支持、血栓预防与治疗、肌肉骨骼保护、获得性衰弱、皮肤与创面保护、植入性管道维护等。 2020年4月9日，南京市江宁医院康复医学中心成立危重症康复科，建立了符合医院内感染控制“三区二通道”标准的CRCU，开展全周期管理（sequentially）、全流程优化（quickly）、全方位医疗服务（quality）的“三Q”康复医疗服务。重症监护康复医疗病房内配置了心电监护、有创/无创呼吸机、超声、支气管镜、经鼻内窥镜、多导睡眠监测、神经电生理检查、经颅磁刺激、经颅电刺激、高压氧治疗等诊断治疗设备，在国内率先开展“呼吸-循环监测”下全病程康复医疗实践工作，系统、规范地建立了呼吸循环支持和气管综合管理技术，以及呼吸治疗、气体代谢分析、意识评估与促进、进食安全与营养保障等康复临床技术体系，健全了重症、急性期、恢复期以及残存功能障碍的全疾病周期康复医疗服务体系，形成了从重症诊疗到急性期、亚急性期、恢复期的治疗闭环。 《重症康复临床工作手册》的编写、出版，旨在对从事重症康复的医生、康复治疗师、护理人员，乃至患者家属或照护人员，起到必要的指导作用，目的在于抛砖引玉，提高重症康复专业理论水平、诊疗操作技能、临床实践能力，优化重症康复治疗流程，推广、普及、提升我国的重症全病程康复医疗的理念和实用技术，建立健全符合国内实际工作需求的重症康复专科人员的培训与管理体系。 本书作者包括我国从事危重症康复和相关临床专科领域的专家，也包括近年来在我国重症康复专业领域各领风骚的中青年学者，他们常年在临床第一线从事重症康复医疗工作。作者们根据自己丰富的临床工作实践经验，阅读了大量的文献资料，重视临床实际需要，强调临床应用实践，针对日常诊疗工作中的重点、难点、疑点、热点提出自己的思考与解决问题的方法；另外，重症康复常用的一些量表等相关内容放在了附录中，方便读者使用。相信阅读本书对从事重症康复临床工作的医生、治疗师、护理人员以及照护者都会有所帮助。 本书的撰写，承蒙南京市江宁医院康复医学中心团队、所有编写专家的支持和辛勤的付出，作为本书主编，我谨致以最衷心的感谢。另外，要特别感谢电子工业出版社和王梦华编辑，是他们的远见、宽容和耐心，才得以使这本书能够顺利出版。 虽然本书历经2年时间并竭尽全力，由于团队水平有限，本书难免有错误或谬误之处，敬请同行和读者批评指正。 中国重症康复临床医疗刚刚起步，正是所有临床专家的远见和支持才能让我们更好的携手发展下去。在此，对你们致以最崇高的敬意和感激。 最后，我们要感谢我们的家人、同事和朋友，让我们相信未来的美好，并能全情投入工作。 潘化平

第一章　重症康复概论 　第一节　重症康复的临床特点 　第二节　重症康复的价值 　第三节　重症康复治疗适应证 　第四节　重症康复治疗禁忌证 　第五节　重症康复治疗工作的主要内容 　第六节　重症康复治疗的注意事项 第二章　ICU床旁康复 　第一节　ICU床旁康复的意义 　第二节　ICU床旁康复治疗风险识别 　第三节　ICU床旁康复治疗中止标准 　第四节　ICU床旁康复治疗工作流程 　第五节　ICU床旁康复治疗管理 　第六节　ICU床旁康复治疗协作 第三章　HDU与CRCU的建设与管理 　第一节　概　述 　第二节　CRCU的特点与基本设计 　第三节　CRCU患者分级管理制度 　第四节　康复医生在CRCU诊疗中的作用 　第五节　CRCU康复治疗工作流程 　第六节　CRCU康复治疗查房与交接班制度 第七节　CRCU康复治疗流程 　第八节　CRCU质量控制管理 　第九节　CRCU中伦理与人文关怀 第四章　CRCU常见临床问题与管理 　第一节　内环境与内环境稳定 　第二节　体液管理 　第三节　酸碱平衡 　第四节　能量计算与蛋白质补充 　第五节　循环管理 　第六节　呼吸管理 　第七节　人工气道管理 　第八节　神经功能管理 　第九节　意识状态管理 　第十节　吞咽与营养管理 　第十一节　运动管理 　第十二节　肌肉骨关节管理　 第十三节　膀胱直肠管理 　第十四节　皮肤管理 第五章　CRCU的常用检查与评估 　第一节　生理监测与理化指标检查 　第二节　意识障碍评估 　第三节　静脉血栓栓塞风险评估 　第四节　营养状态评估 　第五节　病情分类和预后的预测 第六章　呼吸功能评估 　第一节　肺功能评估 　第二节　心肺功能评估 　第三节　手持式测力计 第四节　呼吸肌肌力测定 　第五节　呼吸肌耐力测定 　第六节　呼吸困难评估 　第七节　自主呼吸试验 　第八节　血气分析 　第九节　胸部影像学检查 　第十节　呼吸超声评估 第七章　呼吸治疗技术 　第一节　体位控制技术 　第二节　呼吸模式与训练 　第三节　主动呼吸循环技术特点 　第四节　自主引流技术 　第五节　咳嗽与辅助咳嗽技术 　第六节　球囊膨肺技术 　第七节　呼气末正压治疗技术 　第八节　俯卧位通气技术 　第九节　呼吸神经易化技术 　第十节　呼吸肌肌力训练 　第十一节　呼吸肌训练的设备及其使用 第八章　CRCU的护理原则 　第一节　CRCU的护理质量管理 　第二节　CRCU医院内感染控制与管理措施 　第三节　CRCU 患者及陪护管理 　第四节　CRCU患者的心理护理 　第五节　CRCU患者的人文关怀 第九章　CRCU护理常规技术 　第一节　体位与姿势管理 　第二节　进食管理 第三节　口腔护理 　第四节　气囊管理 　第五节　人工气道的温湿化 　第六节　人工气道患者的雾化吸入 　第七节　气囊上滞留物的清除 　第八节　吸　痰 　第九节　排痰技术 　第十节　辅助排痰设备及使用 第十章　CRCU的氧疗与管理 　第一节　氧疗的生理学机制与临床应用 　第二节　普通氧疗 　第三节　高流量氧疗 　第四节　高压氧治疗 　第五节　CRCU患者高压氧治疗转运管理 第十一章　CRCU内机械通气管理 　第一节　机械通气的适应证和禁忌证 　第二节　呼吸机的基本原理 　第三节　机械通气的参数设置与调节 　第四节　通气模式与切换 　第五节　呼吸机撤离 　第六节　CRCU内呼吸机使用管理 第十二章　CRCU吞咽功能的评估与治疗 　第一节　CRCU吞咽管理的目的与意义 　第二节　吞咽功能的评估流程 　第三节　吞咽功能障碍的筛查 　第四节　临床吞咽功能评估 　第五节　吞咽功能的仪器评估 　第六节　吞咽障碍治疗性训练 第七节　吞咽障碍的仪器治疗 　第八节　误吸与吸入性肺炎的支气管肺泡灌洗 第十三章　CRCU气道序贯管理 　第一节　标　准 　第二节　管理与要求 　第三节　安全与质控 第十四章　CRCU营养评估与治疗 　第一节　营养评估与能量需求 　第二节　营养支持的时机 　第三节　营养制剂的选择 　第四节　营养支持监测 　第五节　营养支持途径的选择优化 第十五章　CRCU患者血栓预防与抗凝治疗 　第一节　筛查与风险识别 　第二节　血栓预防 　第三节　常用抗凝药物与治疗 　第四节　出血与抗凝 　第五节　抗凝治疗的注意事项 第十六章　CRCU常用诊疗技术流程 　第一节　昏迷患者直立床站立训练操作流程 　第二节　成人气管切开患者说话瓣膜操作流程 　第三节　成人唾液腺肉毒毒素注射操作流程 　第四节　成人进食食物容积-黏度测试操作流程 　第五节　成人吞咽造影检查流程 　第六节　成人经鼻内镜吞咽检查操作流程 　第七节　成人可视化电子支气管镜吸痰技术操作流程 　第八节　 俯卧位通气（引流）操作流程 第九节　徒手过度通气技术操作流程 　第十节　咳痰机操作流程 附　　录 　一、APACHE II评分 　二、GCS评分（Glasgow昏迷评分） 　三、呼吸康复评估表A（一般评定） 　四、呼吸康复评估表B（量表评估） 　五、每日呼吸反馈记录 　六、FEES工作流程 　七、SOFA评分 　八、营养评估表及实施计划单 　九、RASS评分标准 　十、6分钟步行试验评估表 　十一、Murray肺损伤评分 　十二、临床肺部感染评分（CPIS） 　十三、膈肌超声评估流程 　十四、雾化吸入疗效观察表 　十五、标准吞咽功能评价量表（SSA） 　十六、肌骨康复管理流程 　十七、汉密尔顿抑郁量表（HAMD） 　十八、汉密尔顿焦虑量表（HAMA） 　十九、改良Barthel指数评分标准 　二十、康复治疗仪器消毒管理细则 　二十一、重症康复评估记录单 　二十二 、重症患者康复治疗目标评价表 　二十三、康复治疗每日评估单（重症监护者） 缩 略语 参考文献