髓内钉手术学"
本书首先将从髓内钉的应用历史，基本原理，骨折在髓内固定条件下的愈合模式以及围手术期的评估和实施等方面进行总体介绍；其次，描述了中国人民解放军总医院骨科在唐佩福主任带领下在髓内钉设计和人工智能应用方面的研究进展和成果；最后，我们着重阐述了髓内钉在股骨、胫骨和肱骨上的临床应用，包括髓内钉的手术适应证、手术技术、术后康复和并发症的处理，同时还介绍了髓内钉固定在其他长骨骨折以及晚期畸形矫正修复等其他领域的应用。
自 20世纪 30年代开始，髓内钉技术开始在临床应用至今。由于该技术切口小、操作简便、损伤少、可早期负重活动，且并发症相对开放性手术明显减少，从而受到创伤骨科医师的青睐。伴随现代材料科学的飞速发展和髓内钉设计的更迭改进，目前髓内钉技术日趋成熟，应用广泛，操作体系也日趋完善和规范。
但是，在临床实践和学术交流中，我们发现依然会有大量髓内钉术后患者发生严重的并发症，如骨折延迟愈合和不愈合、畸形愈合和感染等。这些并发症不仅给患者的身心健康带来严重的负面影响，也给其家庭和社会造成了巨大的负担。这些髓内钉并发症发生的根源在于我们对髓内钉技术认识上有不足，理念上存在误区。这些不足和误区不仅影响患者的临床疗效，还将影响我们国家医疗改革的进程，尤其是基层骨科医师的能力建设；同时，也不利于我国创伤骨科的快速发展和崛起。
中国人民解放军总医院骨科团队在老一代骨科专家的指导下，很早就开展髓内钉的学术和临床研究并取得一系列的科研成果。经过多年的临床实践，在汲取了国内外先进经验的基础上形成了一整套髓内钉理念和技术操作规范，在围术期管理、手术治疗、术后康复、并发症处理等方面构建了与髓内钉相关的完整体系，并在新的髓内钉技术架构中融进了快速康复外科和精准骨科的新理念，形成了髓内钉技术先进性和可操作性的统一。我们编写本书的目的就是希望将解放军总医院骨科近 40年来在髓内钉治疗骨折领域所积累的宝贵经验系统地介绍给骨科同仁，加强对髓内钉技术的认识和理念；以期共同推动我国骨科内固定技术的有序发展。
在此，衷心感谢我们的前辈陈景云教授、卢世璧院士、张伯勋教授、王继芳教授的薪火相传、悉心教诲铸成本书的基础与底蕴；感谢王岩教授对本书的策划与指导；感谢梁雨田教授、刘玉杰教授等老专家始终如一的支持与厚爱；感谢在本书编写过程中团队成员所付出的辛勤努力，感谢首都医科大学附属北京世纪坛医院姚琦教授、清华大学长庚医院赵喆医师在书稿校审、图片绘制和资料整理收集方面给予的帮助。同时，感谢清华大学出版社医学分社给予的大力支持。
在本书编写过程中，我们一直关注国内外髓内钉技术的最新进展，并力求内容翔实。但创伤骨科的理念、器械发展日新月异，加之编写时间有限，编者水平有限，难免挂一漏万。谨代表全书编委衷心期望广大读者一如既往对本书从形式上到内容方面提出宝贵意见，这种帮助至为重要和极其宝贵。谨致以最诚挚的谢意！
张 伟 唐佩福
中国人民解放军总医院骨科医学部 2020年 6月
目 录
第 1章 髓内钉发展史......................................... 1
1．髓内固定理念的起源........................... 1
2．Gerhard Küntscher和他的髓内钉 ....... 2
3．髓内钉在第二次世界大战后的发展... 3
4．髓内钉在美国的发展........................... 4
5．小结....................................................... 4
第 2章 髓内钉相关基础科学........................... 7 第 1节 髓内钉的设计原理 ...................... 7
1．弹性髓内钉和刚性髓内钉................... 7
2．小直径髓内钉：不锈钢或钛合金....... 8
3．髓内钉嵌顿现象................................... 8
4．髓内钉的形状和进钉点选择............... 9
5．髓内钉加压......................................... 10
第 2节 髓内钉固定的骨生物学特性 ................................................ 14
1．骨折的愈合过程................................. 14
2．髓内钉对骨折愈合的影响................. 15 第 3节 扩髓髓内钉 .................................. 18
1．概述..................................................... 18
2．扩髓的影响......................................... 18
3．扩髓的全身反应和治疗..................... 20
4．小结..................................................... 22 第 4节 交锁髓内钉 .................................. 26
1．概述..................................................... 26
2．辐射暴露............................................. 26
3．交锁螺钉的位置选择......................... 27
4．静态和动态交锁及髓内钉动力化..... 27
5．锁钉顺序............................................. 27
6．远端锁定技术..................................... 28
7．髓内钉摆动现象................................. 31
8．交锁髓内钉相关并发症..................... 32
第 3章 髓内钉相关临床知识......................... 38 第 1节 术前规划....................................... 38
1．概述..................................................... 38
2．特定问题的术前规划......................... 39
3．小结..................................................... 42 第 2节 复位 ................................................ 45
1．概述..................................................... 45
2．复位工具............................................. 46
3．常用复位方法..................................... 49
4．维持复位............................................. 52
5．小结..................................................... 53 第 3节 阻挡钉技术 .................................. 55
1．概述..................................................... 55
2．阻挡螺钉的应用................................. 55
3．阻挡螺钉的应用技巧......................... 56
4．小结..................................................... 58第 4节 髓内钉手术并发症及处理 ...... 59
1．对线不良............................................. 59
2．内固定断裂......................................... 60
3．软组织并发症..................................... 60
4．感染..................................................... 62
5．骨折延迟愈合 /不愈合...................... 63
6．小结..................................................... 64 第 5节 髓内钉的术后处理 .................... 66
1．术后处理............................................. 66
2．骨折愈合的评估................................. 66
第 6节 损伤控制及髓内钉在多发创伤中的应用.............................. 67
1．概述..................................................... 67
2．骨折和软组织损伤的评估................. 68
3．髓内钉在多发创伤患者长骨骨折中的应用............................................. 69
4．小结..................................................... 72 第 7节 髓内钉取出 .................................. 73
1．髓内钉取出的指征............................. 73
2．髓内钉取出的并发症......................... 75
3．手术技术............................................. 75
4．小结..................................................... 77
第 4章 髓内钉的进展....................................... 80 第 1节 髓内钉的新型设计理念........... 80
1．三角稳定理论..................................... 80
2．基于三角稳定理论的股骨近端新型髓内钉系统的设计..................... 80
3．基于三角稳定理论的肱骨近端新型髓内钉系统的设计..................... 82
第 2节 人工智能在髓内钉领域的应用进展 .................................. 85
1．概述..................................................... 85
2．传统髓内钉的主要技术缺陷分析..... 86
3．计算机辅助导航和机器人辅助髓内钉手术......................................... 88
4．智能长骨骨折手术机器人系统研发..................................................... 97
5．总结与展望....................................... 107
第 5章 肱骨骨折 .............................................. 110 第 1节 肱骨近端骨折............................ 110
1．流行病学........................................... 110
2．应用解剖........................................... 110
3．损伤机制和临床评估....................... 115
4．骨折分型........................................... 116
5．治疗原则........................................... 119
6．髓内钉的固定理念........................... 121
7．髓内钉的手术技术........................... 123
8．术后处理........................................... 130
9．术后并发症及其防治策略............... 131 第 2节 肱骨干骨折 ................................ 136
1．流行病学........................................... 136
2．应用解剖........................................... 137
3．损伤机制和临床评估....................... 139
4．骨折分型........................................... 140
5．治疗原则........................................... 141
6．髓内钉的固定理念........................... 142
7．髓内钉的手术技术........................... 143
8．术后处理........................................... 148
9．术后并发症及其防治策略............... 149
第 6章 股骨骨折 .............................................. 153 第 1节 股骨转子间骨折....................... 153
1．流行病学........................................... 153
2．应用解剖........................................... 153
3．损伤机制和临床评估....................... 155
4．骨折分型........................................... 156
5．治疗原则........................................... 161
6．髓内钉的固定理念........................... 163
7．髓内钉的手术技术........................... 167
8．术后处理........................................... 179
9．术后并发症及其防治策略............... 179 第 2节 股骨转子下骨折....................... 187
1．流行病学........................................... 187
2．应用解剖........................................... 187
3．损伤机制和临床评估....................... 188
4．骨折分型........................................... 190
5．治疗原则........................................... 190
6．髓内钉的固定理念........................... 194
7．髓内钉的手术技术........................... 195
8．术后处理........................................... 202
9．术后并发症及其防治策略............... 202 第 3节 股骨干骨折 ................................ 206
1．流行病学........................................... 206
2．应用解剖........................................... 207
3．损伤机制和临床评估....................... 209
4．骨折分型........................................... 212
5．治疗原则........................................... 213
6．髓内钉的固定理念........................... 215
7．髓内钉的手术技术........................... 219
8．术后处理........................................... 235
9．术后并发症及其防治策略............... 235 第 4节 股骨远端骨折............................ 241
目 录 XI
1．流行病学
........................................... 241
2．应用解剖
........................................... 241
3．
损伤机制和临床评估....................... 244
4．骨折分型
........................................... 246
5．治疗原则
........................................... 247
6．
髓内钉的固定理念........................... 249
7．
髓内钉的手术技术........................... 251
8．术后处理
........................................... 254
9．
术后并发症及其防治策略............... 254
第 7章 胫骨骨折 .............................................. 259 第 1节 胫骨近端骨折............................ 259
1．流行病学
........................................... 259
2．应用解剖
........................................... 259
3．
损伤机制和临床评估....................... 260
4．骨折分型
........................................... 261
5．治疗原则
........................................... 262
6．
髓内钉的固定理念........................... 264
7．
髓内钉的手术技术........................... 267
8．术后处理
........................................... 273
9．
术后并发症及其防治策略............... 273 第 2节 胫骨干骨折 ................................ 276
1．流行病学
........................................... 276
2．应用解剖
........................................... 276
3．
损伤机制和临床评估....................... 278
4．骨折分型
........................................... 280
5．治疗原则
........................................... 281
6．
髓内钉的固定理念........................... 282
7．
髓内钉的手术技术........................... 283
8．术后处理
........................................... 294
9．
术后并发症及其防治策略............... 294 第 3节 胫骨远端骨折............................ 297
1．流行病学
........................................... 297
2．应用解剖
........................................... 298
3．
损伤机制和临床评估....................... 299
4．骨折分型
........................................... 300
5．治疗原则
........................................... 301
6．
髓内钉的固定理念........................... 302
7．
髓内钉的手术技术........................... 303
8．术后处理........................................... 307
第 8章 其他部位骨折的髓内钉治疗......... 309 第 1节 锁骨骨折..................................... 309
1．流行病学
........................................... 309
2．
应用解剖和生物力学特点............... 309
3．
损伤机制和临床评估....................... 310
4. 骨折分型............................................. 311
5．治疗原则
........................................... 312
6．
髓内钉的发展历史和固定理念....... 314
7．
锁骨髓内钉的手术技术................... 316
8．术后处理
........................................... 321
9．
术后并发症及其防治策略............... 321 第 2节 尺、桡骨干骨折....................... 324
1．概述
................................................... 324
2．
应用解剖和生物力学特点............... 325
3．
损伤机制和临床评估....................... 327
4．骨折分型
........................................... 328
5．治疗原则
........................................... 330
6．
尺、桡骨骨折髓内钉的发展历史和固定理念....................................... 331
7．
尺、桡骨髓内钉的手术技术........... 335
8．术后处理
........................................... 340
9．
术后并发症及其防治策略............... 340 第 3节 腓骨骨折..................................... 343
1．概述
................................................... 343
2．
应用解剖和生物力学特点............... 343
3．
损伤机制和临床评估....................... 345
4．骨折分型
........................................... 346
5．治疗原则
........................................... 349
6．
腓骨髓内钉的发展历史和固定理念................................................... 349
7．
腓骨髓内钉的手术技术................... 351
8．术后处理
........................................... 353
9．
术后并发症及其防治策略............... 353
第 9章 髓内钉在其他领域的应用.............. 358 第 1节 假体周围骨折............................ 358
1．流行病学........................................... 358
2．危险因素........................................... 358
3．骨折分型........................................... 359
4．假体周围骨折的诊断与评估........... 363
5．治疗原则........................................... 363
6．髓内钉在假体周围骨折中的临床应用........................................... 366
7．手术技术........................................... 368
8．术后处理........................................... 370 第 2节 病理性骨折 ................................ 371
1．概述................................................... 371
2．病理性骨折手术治疗的现状........... 372
3．术前计划........................................... 374
4．手术技术和预后............................... 375
5．小结................................................... 378 第 3节 牵张成骨..................................... 381
1．概述................................................... 381
2．用于牵张成骨的髓内钉种类........... 381
3．可延长髓内钉的不同设计和相应适应证............................................... 383
4．术前评估和计划............................... 385
5．手术技术........................................... 386
6．术后处理和康复计划....................... 387
7．临床预后........................................... 388
8．小结................................................... 389 第 4节 创伤后畸形 ................................ 391
1．概述................................................... 391
2．矫形截骨术....................................... 392
3．髓内钉固定和创伤后畸形............... 393
4．小结................................................... 397 第 5节 关节融合..................................... 398
1．概述................................................... 398
2．膝关节融合术................................... 398
3．后足或踝关节融合术....................... 402
解放军总医院 规范操作与手术技巧
张伟，中国人民解放军总医院第一医学中心骨科，主治医师。2009年毕业于四川大学华西医学中心，获临床医学七年制硕士学位；2019年毕业于解放军医学院，获临床医学专业博士学位。国际内固定协会（AO）会员
